Tecnoloxía fraccionada con láser: un compromiso entre eficiencia e seguridade

Hoxe, no arsenal da dermatocosmetoloxía moderna hai unha gama bastante ampla de métodos para corrixir diversas imperfeccións estéticas da pel - peeling químicos, dermabrasión mecánica, resurfacción láser, microdermabrasión, contorno plástico. Non obstante, novas direccións e tecnoloxías na industria da beleza están en constante desenvolvemento e mellora.

Esta tendencia é especialmente típica para métodos de hardware, principalmente para a medicina con láser. O uso de láseres, primeiro en dermatoloxía e logo en cosmetoloxía, ten un período impresionante. Aínda dende a aparición dunha das máis novasos métodos de tratamento con láser (fototermólise selectiva) pasaron máis de 25 anos. Os pioneiros desta dirección, os estadounidenses RR Anderson e JA Parrish, predeterminaron o destino dos láseres fraccionados na medicina, tornándoos indispensables no tratamento de tal estéticaimperfeccións da pel como os hemangiomas capilares. Manchas de viño de porto, hipertricose, tatuaxes, rosáceas, trastornos da pigmentación, fotografías, engurras, etc.

Técnicas modernas de remodelación da pel

Vivimos nun momento no que máis persoas viven ata a vellez que nunca. E dado que moitos deles continúan a vida activa, un dos problemas máis importantes na medicina estética é a loita contra o envellecemento da pel.

A cirurxía plástica é capaz de rexuvenecer a forma da cara eliminando o exceso de pel. Non obstante, ao mesmo tempo, a pel segue a ser alterada polo tempo (envellecemento relacionado coa idade) ou por factores externos (fotos). Tamén é importante que a maioría dos pacientes queiranparece máis novo sen cirurxía.

Neste caso, que método se debe empregar para influír na pel e que debería suceder nela para o seu rexuvenecemento real?

Todos os métodos que se poden empregar para mellorar o aspecto da pel están unidos por un principio: usan un efecto traumático na pel provocando fibrosis, o que leva a súa tensión e compactación.

Actualmente, a dermatocosmetoloxía usa tres tipos principais de efectos de remodelación na pel, incluído:

• estimulación química: pelas químicas con ácidos (tricloroacético, glicólico, etc. );
• estimulación mecánica - dermabrasión mecánica, microdermabrasión, mesoterapia, recheos, subcisión con agullas;
• estimulación térmica - ablación de láser, termovolta mediante láseres e fontes de luz de banda ancha, levantamento de radiofrecuencia, métodos fraccionarios.

Estimulación química

Históricamente, a exfoliación ácida (peladura) foi o primeiro método de rexuvenecemento da pel. O principio de pelar é parcial (como ocorre coa peladura superficial) ou case completa (como ocorre coa peladura media e profunda) da epiderme, danandofibroblastos e estruturas da derme. Este dano activa unha reacción inflamatoria (canto máis potente, maior é o volume de destrución en si mesmo), o que leva a producir coláxeno adicional na pel.

Non obstante, para conseguir o resultado desexado, a peladura ten que sacrificar a epiderme. As experimentacións con queimaduras enganaron a moitos, presuntamente "probando" que a epiderme é un órgano auto-renovador que se recupera rapidamente sobre os danadosárea. A este respecto, as pelas ata algún tempo fixéronse cada vez máis agresivas cara á epiderme (por exemplo, un profundo pelado fenólico), ata que finalmente os problemas acumulados fixeron que os especialistas déronse conta da viciosidade destaun método que en definitiva leva ao adelgazamento da pel.

Os defensores da peladura profunda ignoraron os problemas emerxentes. A súa esencia era que debido á destrución das papilas da derme e ao debilitamento da nutrición, a epiderme faise máis fina e o número de células da capa picante redúcese significativamente en comparación. co que había antes da pelada. Unha diminución da función de barreira do estrato córneo leva a unha diminución da hidratación da pel. (Polo tanto, case todos os pacientes despois de pelar profundamente durante moito tempo experimentan seca severa da pel) Ao mesmo tempo, a introdución na prácticacáscaras máis lixeiras (empregando ácidos tricloroacéticos e froitos) non estiveron á altura das súas esperanzas de tensar eficazmente a pel.

Estimulación mecánica

Merece unha atención especial entre os métodos de estimulación mecánica de cambios involutivos na pel, a dermabrasión co uso de dispositivos rotativos (con velocidade de v; rotación de cortadores de ata 100. 000 rpm). Na actualidade úsanse dispositivos Schumann-Schreus modernos(Alemaña)

O método só se pode usar nun hospital cirúrxico, xa que o procedemento require anestesia, tratamento postoperatorio da superficie da ferida, un aseo especial para os ollos e a boca, así como dispositivos paraalimentar a pacientes (debido a que o edema postoperatorio pronunciado que ocorre 2-3 días despois do procedemento dificulta a apertura dos ollos e a boca).

O método é moi eficaz, pero, por desgraza, con dermabrasión mecánica hai un alto risco de complicacións como:

• hiperemia postoperatoria persistente;
• a aparición de áreas de despigmentación debido á destrución de melanocitos cando o cortador penetra a través da membrana do soto;
• infección da superficie da ferida;
• cicatrices (se o cortador está inmerso demasiado na pel)

Todo o anterior determinou a aplicación limitada deste método na práctica clínica.

Estimulación térmica

Remodelación ablativa

Desde finais dos anos 1980, un láser usouse para rexuvenecer a pel mediante eliminación de tecido capa por capa (ablación) [4]. A eliminación coidada e baixa traumática da capa superficial da pel mediante un láser de dióxido de carbono estimula a síntese do seu propio coláxeno, cuxa cantidade aumenta varias veces despois do procedemento. Despois reorganízase gradualmente.

O máis eficaz foi o uso dun láser CO2, cando se expuxo a un efecto térmico profundo sobre todas as capas da derme, que se manifesta externamente polo efecto do tensado da pel. O método chámase "dermabrasión láser", ou "láserresurfacción ”, e en termos de eficiencia, non se podía opor a ningún outro método de rexuvenecemento da pel que existía nese momento (Fig. 1).

Fig. 1. Esquema de reaparición da pel tradicional con láser (dermoabrasión láser)

Non obstante, o láser CO2 tamén causa un gran número de complicacións. Ademais, outros estudos demostraron que un efecto tan profundo sobre a derme estimula a formación de tecido fibroso en gran medida que contribúe á síntese dun novo e normalcoláxeno orientado [5]. A fibrose desenvolvida pode facer que a pel se vexa naturalmente pálida. O coláxeno sintetizado despois do tratamento resórvase despois duns anos, como calquera coláxeno formado no sitio da cicatriz. Como consecuencia do adelgazamentoepiderme causada pola atrofia da capa papilar da derme, comezan a aparecer finas engurras na pel. Debido ao debilitamento da función de barreira do estrato córneo, o nivel de hidratación da pel diminúe, e parece atrófico.

Os láseres de granito-erbio de erbio-aluminio-yrio apareceron algo máis tarde. Tales vantaxes dun láser de erbio como pouca profundidade de penetración térmica (os láseres de erbio penetran ata unha profundidade de 30 micras, láseres de CO2 - ata 150 micras)e (como resultado) o menor risco de queimaduras e carbonización de tecidos, así como a relativa barata (en comparación cos láseres de dióxido de carbono), chamaron a atención de moitos especialistas de todo o mundo.

Non obstante, a medida que se acumula a experiencia de traballar con estes dous tipos de instalacións, a opinión desenvolveuse entre especialistas sobre que os láseres de CO2 son máis eficientes [6]. A pesar dos efectos negativos da dermoabrasión láser con dióxido de carbono descrito anteriormente, este métodosegue sendo indispensable para a corrección de cicatrices de acne. Ademais, pode considerarse como unha alternativa ao axustado da pel cirúrxica - de todos os métodos da súa remodelación, só a exposición a un láser CO2 pode causar un pronunciadocontracción de coláxeno con efecto de levantamento clínico visible.

O problema con todos os métodos descritos anteriormente é que a miúdo "se sacrifican", é dicir, danan significativamente a epiderme. Para rexuvenecer a pel e realmente parecer nova, precisa unha epiderme perfecta con naturalpapilas da derme, boa hidratación, ton normal da pel e elasticidade. A epiderme é un órgano moi complexo e moi especializado de ata 200 micras de espesor, que é a nosa única defensa contra os efectos de factores ambientais negativos. Polo tanto, todo o que fagamos para rexuvenecer a pel, debemos asegurarse de que a súa arquitectura normal subxacente nunca estea danada.

Este concepto contribuíu á aparición de tecnoloxía de remodelación da pel non ablativa.

Remodelación non ablativa

Os dispositivos máis comúns para a remodelación da pel non ablativa son o láser de neodimio (Nd-YAG) e os diodos, así como as fontes de luz de banda ancha (IPL). O principio da súa acción, a fototermólise selectiva, consiste no quentamento e destrución de estruturas, que contén unha cantidade suficiente de melanina ou oxhemoglobina. Na pel, trátase, respectivamente, de acumulacións de melanocitos (lentigo, melasma) e microvesselas (telangiectasia). As lonxitudes de onda emitidas empregadas nos láseres non ablativos soncorresponden aos máximos dos espectros de absorción da oxhemoglobina ou da melanina. O procedemento para o tratamento con láseres non ablativos e IPL é bastante seguro, o período de rehabilitación é mínimo, con todo, este tratamento elimina só pigmentarios e vascularesdefectos cosméticos. Neste caso, hai un certo engrosamento da pel, pero o efecto obtido é de curta duración.

Técnicas fraccionais de remodelación da pel

A busca constante de novos métodos de rexuvenecemento da pel altamente eficaces e á vez seguros provocou a aparición dunha tecnoloxía revolucionaria: a entrega fraccionada de radiación láser. O método de rexuvenecemento da pel proposto foi deseñado especialmente para superaralgunhas das dificultades anteriores. A diferenza dos métodos láser ablativos e non ablativos "convencionais", deseñados para conseguir danos térmicos uniformes na pel a unha profundidade específica, os métodos fraccionarios permitenconseguir o seu dano térmico microscópico selectivo en forma de numerosas columnas alteradas e deixar áreas afectadas ao redor destas micro-feridas. Actualmente, a industria produce dous tipos de láseres fraccionais: non ablativose ablativo.

O primeiro usa unha fibra óptica dopada con erbio que xera radiación a unha lonxitude de onda de 1550 nm. O láser fraccional fórmase na pel miles e decenas de miles de microdamas en forma de columnas - zonas de tratamento microtérmico (MLZ) - cun diámetro de 70-150mk profundidade ata 1359 mcm

Como resultado, fotocagulan aproximadamente 15-35 peles na área tratada. O cromóforo para o láser é auga. A coagulación prodúcese principalmente nas capas inferiores da epiderme e da derme. O estrato córneo permanece intacto porque conténunha cantidade relativamente pequena de auga e isto reduce significativamente o risco de infección. A recuperación epidérmica é rápida debido ao baixo volume de lesión e á curta distancia de migración de queratinocitos. O período de curación vai acompañado deedema moderado e hiperemia, seguido de desquamación, aparecendo no día 5-7. O paciente practicamente non perde actividade social.

Esta tecnoloxía - fototermólise fraccionada (FF) - é un método altamente eficaz de remodelación da pel fraccional non ablativa. Para conseguir o efecto desexado, prescríbese un tratamento por suposto. Dependendo da situación clínica, recoméndaserealizar de 3 a 6 procedementos cun intervalo de 4-6 semanas. Como en calquera outro método de remodelación da pel non ablativa, o resultado final só se pode ver aos 4-8 meses despois do procedemento (efecto acumulativo).

Nos casos en que se require un efecto máis agresivo sobre a pel - para a corrección de cicatrices, eliminación de engurras profundas e exceso de pel, utilízase o método de ablación fraccionada (FA, ou ablación dérmica profunda fraccionaria -FDDA).

O método de ablación fraccionaria combina as vantaxes dun láser CO2 e o principio fraccional da entrega de radiación láser. En contraste cos láseres tradicionais de CO2, que eliminan toda a superficie da pel capa por capa, as unidades FA forman un gran número de microablativos. zonas (MAL) de ata 300 micras de diámetro cunha profundidade de vaporización de 350 a 1800 micras (Fig. 2).

Así, durante este procedemento, a radiación láser, que penetra nas capas profundas da pel, destrúe a capa superior da epiderme. En termos de eficiencia, pódese comparar o rexuvenecemento fraccionado por láser coa cirurxía plástica, Isto é o profundo que resalta a raia láser.

Fig. 2. O principio de funcionamento do láser fraccional ablativo: a formación de zonas microablativas - MAZ (a); dependencia da profundidade de formación MAZ da potencia de radiación láser (b)

Como no caso da FF, do 15 ao 35% da pel da área tratada está realmente exposta (nalgúns casos, ata o 70%). A recuperación despois do procedemento FA é máis rápida que despois da ablación capa por capa. Isto débese a que significativoparte da epiderme e estrato córneo permanecen intactos. O sangrado na pel obsérvase durante algún tempo inmediatamente despois do procedemento, pero logo detense (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Restauración da pel paso a paso despois do procedemento de ablación fraccionada: ver inmediatamente despois do tratamento (a); todos os días (b); despois de 5 días (c); 14 días (d) despois dun procedemento

Na derme aparecen numerosas microbredas, que inducen unha complexa cascada de cambios que conduce á produción de novo coláxeno. Despois de que o sangrado se detén, é necesario eliminar o fluído seroso que queda na superficie da pel. O seu lanzamento obsérvase dentro das 48 horas posteriores ao procedemento, ata que se produce unha epitelización completa das zonas microablativas. Durante este período, o paciente emprega axentes externos especiais para curar feridas. Normalmente comeza a partir dos 3-4 díasaumenta a peladura e o inchazo (Fig. 3 c). Ata o sétimo día, estes fenómenos diminuíron gradualmente, e o eritema segue sendo o único efecto secundario perceptible (fig. 3d). A duración do eritema depende dos parámetros de exposición ao lásere características da vascularización da pel. Segundo as observacións do autor, o eritema non dura máis de 3 meses.

A perda de actividade social do paciente despois do procedemento de FA dura de 5 a 10 días.

Para evitar cicatrices e manifestación de pigmentación postinflamatoria, é necesario coidar con coidado a pel. Os cosméticos decorativos pódense usar a partir dos 4-5 días. O requisito previo para obter un bo resultado é o uso dedurante polo menos 3 meses despois do procedemento de cosméticos de protección solar cun alto grao de protección (SPF como mínimo 50). O risco de pigmentación postinflamatoria prodúcese nun 20% dos pacientes e xeralmente é maior en pacientes con pelFototipos IV-VEsta hiperpigmentación é de natureza transitoria e pode durar entre 1 semana e 3 meses, o que tamén depende da profundidade do tratamento e da área da zona tratada. Para a súa prevención 1-2 semanas antes do procedemento e duranteoutras 2 semanas despois dela, recíbense axentes externos a base de hidroquinona (4%) e tretinoína (0, 1%). Os principais efectos sobre a pel facial despois do procedemento FA son os seguintes: apertado pronunciado e redución do exceso de pel, nivelación da superficiea pel engurrada, así como a pel afectada por cicatrices do acne, redución da disromia, porosidade.

Este método foi probado polo autor e os seus compañeiros tamén para eliminar estrías da pel. Como demostran estudos clínicos, o método demostrou unha alta eficiencia na eliminación de case todo tipo de estrías, ambas adquiridas na puberdadeperíodo e posparto. Notouse que os procesos de curación na pel do corpo son diferentes que na pel do rostro.

Mecanismo de remodelación da pel cando se usan láseres fraccionais

Consideremos os mecanismos de remodelación da pel cando usan láseres fraccionados.

Despois da exposición ao láser, a inflamación aséptica desenvólvese na área das micro feridas formadas. Canto máis agresiva sexa a exposición ao láser, máis pronunciada é a resposta inflamatoria, que, de feito, estimula a liberación postraumáticafactores de crecemento e infiltración de tecidos danados por fibroblastos. A reacción que vén acompañada automáticamente dunha explosión de actividade celular, que inevitablemente leva a que os fibroblastos comecen a producir máis coláxeno e elastina. O proceso de remodelación da pel inclúe tres fases clásicas de rexeneración:

• fase I: alteración (inflamación do tecido). Comeza inmediatamente despois do dano;
• fase II - proliferación (formación de tecidos). Comeza 3-5 días despois da lesión e dura unhas 8 semanas;
• fase III - remodelación de tecidos. Dura entre 8 semanas e 12 meses.

Débese notar que as tres fases da remodelación da pel obsérvanse tanto despois da fototermólise fraccionada como despois da ablación fraccionada. Pero no primeiro caso, o efecto nocivo do láser é moderadamente agresivo, como resultado dunha cascada de inflamacióno cambio nunca é demasiado salvaxe.

Unha imaxe completamente diferente obsérvase despois da exposición ao láser de ablación fraccionada. O trauma causado por este láser rompe os vasos sanguíneos e as células do sangue, xunto co soro, son liberadas no tecido circundante. O plenomecanismo de rexeneración da pel - comeza a alteración do fago - desenvólvese inflamación aséptica. As plaquetas liberadas dos vasos danados xogan un papel importante na activación da coagulación do sangue e na liberación de factores quimiotóxicos que, á súa vez, atópanse outras plaquetas, leucocitos e fibroblastos. Os leucocitos, en particular os neutrófilos, participan na limpeza do tecido destruído, eliminando fragmentos de tecido necrótico, que son parcialmente destruídos por fagocitosis e parcialmentesaen á superficie da pel en forma de restos microscópicos constituídos por substratos de tecido epidérmico e dérmico e melanina - restos de necróticos microepidermicos (MENO).

A fase proliferativa comeza nuns 5 días. Durante este período, os neutrófilos substitúense por monócitos. Os monocitos, queratinocitos e fibroblastos seguen influíndo nos factores de crecemento e ao mesmo tempo están baixo a súa influencia inversa. Queratinocitosestimular o crecemento da epiderme e a liberación de factores de crecemento necesarios para estimular a produción de coláxeno por fibroblastos. Nesta fase fórmanse novos vasos sanguíneos e fórmase intensamente a matriz extracelular.

A última fase de curación reconstructiva despois da exposición fraccionada ao láser dura varios meses.

Ao quinto día despois da lesión, a matriz de fibronectina "encaixa" ao longo do eixe ao longo do cal os fibroblastos están aliñados e ao longo do cal se construirá coláxeno. Un papel importante na formación desta matriz xoga a transformación do factor de crecemento β (TGF-β é un forteaxente quimiotóxico para fibroblastos), así como outros factores de crecemento. A principal forma de coláxeno na fase inicial da curación de feridas é o coláxeno tipo III (este tipo de coláxeno está situado na capa superior da derme, xusto debaixo da capa basal da epiderme). Canto máis longa sexa a fase de alteración, máis coláxeno tipo III producirase, pero en todo caso a súa cantidade aumenta ata o máximo de 5 a 7 días despois do dano. O coláxeno tipo III substitúese gradualmente polo coláxeno ao redor dun anoTipo I, que reforza a forza da pel. A circulación sanguínea normalízase gradualmente, a pel faise máis lisa e adquire unha cor natural.

Análise comparativa de métodos láser de remodelación da pel

Resumindo o anterior, aquí móstrase un diagrama que mostra a relación entre a efectividade e a seguridade das técnicas de remodelación da pel láser.

Vantaxes dos métodos de rexuvenecemento fraccionado da vía. As vantaxes dos métodos fraccionarios empregados na práctica clínica inclúen:

• controlou o dano mínimo na pel. Os estudos histolóxicos realizados despois do procedemento mostran un aumento no número de papilas na derme, o que caracteriza os cambios na pel como rexeneración produtiva;
• o seu rexuvenecemento eficaz: a pel faise máis espesa, aumenta de xeito significativo (máis do 400% (! )) a produción de coláxeno e elastina;
• curto tempo de curación: en media 3 días despois da FF e 7-14 días despois da PA;
• risco mínimo de hiperpigmentación;
• posibilidade de realizar o procedemento en pacientes con pel fina;
• a capacidade de ter un efecto curativo sobre calquera parte do corpo;
• a posibilidade de usar tipos lixeiros de anestesia: con fototermólise fraccionaria, só se usa anestesia de aplicación local; para ablación fraccionaria é necesaria unha combinación de anestesia de conducción e infiltración;
• desaparición de telangiectasias (debido a que existe unha rotura de vasos sanguíneos en tantos lugares que a súa restauración é imposible).

Principais indicacións para tratamentos fraccionados

Indicacións para fototermólise fraccionada:

• aumento da densidade da pel nas primeiras etapas do envellecemento. O procedemento FF é relativamente fácil e pódese administrar sen medo. O efecto terapéutico pódese exercer no pescozo, decolleté, brazos, abdome, coxas, glándulas mamarias;
• fotografía de pel;
• hiperpigmentación, melasma;
• cicatrices hipertróficas;
• estrías.

Indicacións para ablación fraccional:

• engurras de distinta gravidade: desde liñas finas ata fortemente pronunciadas (en forma de surcos);
• perda de elasticidade e firmeza da pel relacionados coa idade;
• exceso de pel nas pálpebras, pescozo, cara (como alternativa á cirurxía plástica);
• textura da pel desigual;
• fotografía pronunciada da pel;
• cicatrices de acne;
• deformidade cicatricial da pel despois de lesións, operacións;
• hiperpigmentación: melasma, lentiginose, pigmentación manchada, etc.
• disromia vascular;
• estrías da pel;
• queratose actínica.

En conclusión, unhas palabras sobre as perspectivas de uso de tecnoloxías láser na medicina estética. Debemos homenaxear aos fabricantes que comezaron a prestar máis atención á seguridade dos procedementos médicos mediante láseres. Tecnoloxíaen constante evolución. Non obstante, a miúdo sacrificouse a seguridade do método para aumentar a súa eficacia. Ou viceversa. Un novo principio de entrega de radiación láser ao tecido atopouse nun compromiso. Cómpre sinalar que os tiposOs láseres permaneceron os mesmos: erbio, dióxido de carbono, neodimio. Isto suxire que:

• En primeiro lugar, a remodelación da pel láser é recoñecida como a máis eficaz hoxe en día;
• En segundo lugar, a amplitude de cobertura de problemas estéticos e dermatolóxicos resoltos por estes métodos é extremadamente grande: desde o rexuvenecemento da pel ata o tratamento de patoloxías congénitas e adquiridas da pel;
• En terceiro lugar, coa chegada de tecnoloxías fraccionadas, a seguridade e eficacia do tratamento fixéronse previsibles.